HUBUNGAN ANTARA PERSALINAN SUNGSANG DENGAN KEJADIAN ASFIKSIA DI RSUD CIANJUR TAHUN 2013

ABSTRAK 

Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan indikator yang paling peka untuk menilai derajat kesehatan masyarakat dan kesejahteraan masyarakat. Penyebab AKB salah satunya adalah kejadian asfiksia sebesar 27%, asfiksia ini bisa disebabkan oleh persalinan sungsang. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia.

Metode penelitian yang digunakan adalah Analitik Observasional dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian ini yaitu seluruh bayi baru lahir yang lahir spontan di RSUD Cianjur tahun 2013, adapun jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 364 orang. Teknik pengambilan sampel yaitu Simple Random Sampling. Pengumpulan data dilakukan melalui lembar check list. Analisis data yang digunakan yaitu univariat untuk melihat distribusi frekuensi dan bivariat untuk melihat hubungan yang bermakna pada variabel Independen (Persalinan Sungsang) dan variabel Dependen (Asfiksia).

Hasil penelitian menunjukkan dari 364 Bayi Baru Lahir (BBL) dengan persalinan sungsang mengalami asfiksia sebanyak 84 (75%), sedangkan bayi yang tidak sungsang mengalami asfiksia sebanyak 84 (33,3%). (POR=2,250, 95% CI: 1,833 – 2,761), p=0,000 yang berarti terdapat hubungan antara persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia.

Saran bagi pihak rumah sakit agar lebih meningkatkan fasilitas dan kemampuan tenaga kesehatan, bagi penulis untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan pengalaman, bagi institusi pendidikan dapat digunakan sebagai referensi untuk meningkatkan mutu pendidikan.

Kata kunci       : Cross sectional, Persalinan Sungsang, Asfiksia

Kepustakaan   : 35 (2005-2013)

A.   Latar Belakang

Angka Kematian Bayi (AKB) atau Infant Mortality Rate (IMR) adalah jumlah kematian bayi dibawah usia satu tahun pada setiap 1000 kelahiran hidup. Menurut World Health Organization (WHO), pada tahun 2009 setiap tahunnya ada 120 juta bayi yang lahir di dunia. Secara global terdapat 4 juta bayi (33%) yang lahir mati dalam  usia 0 sampai dengan 7 hari (perinatal), dan 4 juta bayi (33%) yang lahir mati dalam usia 0 – 28 hari (neonatal). Dari 120 juta bayi yang dilahirkan, terdapat 3,6 juta bayi (3%) yang mengalami asfiksia dan hampir 1 juta bayi asfiksia (27,78%) yang meninggal (WHO, 2009).

Di Indonesia, dari seluruh kematian bayi terdapat sebanyak 47% meninggal pada masa neonatal (usia dibawah 1 bulan). Setiap 5 menit terdapat satu neonatus yang meninggal. Penyebab kematian neonatal di Indonesia adalah Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) (29%), asfiksia (27%), trauma lahir, tetanus neonatorum, infeksi lain dan kelainan kongenital (SDKI, 2012).

Menurut data yang didapat dari dinas kesehatan bidang Kesehatan keluarga Kabupaten Cianjur, AKI dan AKB sangat tinggi. Berdasarkan data tersebut AKI di Kabupaten Cianjur dari mulai bulan Januari s.d Agustus 2011 berjumlah 50, dengan penyebab langsung perdarahan 20, eklampsia 16, infeksi 4, lain-lain 10, terdiri dari ibu hamil 11 orang, ibu bersalin 26 orang dan ibu nifas 13 orang. Untuk penyebab lain-lain disebabkan oleh penyakit jantung 3 orang, paru 2 orang, hepatitis 2 orang, meningioma 1 orang. Sedangkan AKB sebanyak 225 yang terdiri dari N1/N2 148, N3 27, Bayi 50 dan lahir mati 153. Penyebab langsung kematian AKB sebagian besar ini karena asfiksia, BBLR dan Intra Uterine Fetal Death (IUFD) (Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur, 2011. http://www.cianjurkab.go.id diperoleh pada tanggal 11 Maret 2014)

Berdasarkan hasil penelitian Merry Wijaya, yang dikutip dari Jurnal IBI Jabar tahun 2011 menyatakan bahwa resiko asfiksia pada bayi letak sungsang 11,04 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala. Pada persalinan letak sungsang pervaginam yang mengalami asfiksia berat dan sedang sebesar 50,8% dan resiko terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir pada persalinan letak sungsang pervaginam lebih tinggi dibandingkan dengan persalinan letak sungsang dengan Sectio Caesarea (SC). 

Kejadian letak sungsang berkisar antara 2% sampai 3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil, tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20% - 30% (Manuaba, 2010). AKB pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan dengan letak kepala. Ada dua cara persalinan letak sungsang baik perabdominal ataupun pervaginam tergantung pada posisi sungsangnya dan penolong persalinan. Secara teori, letak sungsang dapat dilahirkan secara normal namun jika janin dalam kondisi gawat atau ada kelainan maka harus segera dilakukan persalinan perabdominal (Kasdu, 2005).

Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur merupakan rumah sakit tipe B yang dijadikan sebagai satu–satunya rumah sakit rujukan yang terdapat di Kabupaten Cianjur. Banyak kasus–kasus kebidanan yang datang karena rujukan merupakan kasus berat yang memerlukan penanganan segera untuk menyelamatkan ibu dan bayinya. Sebagian besar kasus yang ada di ruang perinatologi adalah kasus asfiksia neonatorum. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cianjur diperoleh data rekam medik jumlah 10 besar penyakit di RSUD Cianjur pada tahun 2012 adalah sebagai berikut 

Tabel 1.1 Tabel Jumlah 10 Besar Penyakit Pada Bayi di RSUD Cianjur Tahun 2012

No.	Nama Penyakit	Jumlah Kasus
1.	Asfiksia	1231
2.	Sepsis	1137
3.	BBLR	925
4.	Hypoglikemia	398
5.	Problem Feeding	355
6.	Hiperbilirubin	285
7.	Kelainan Kongenital	207
8.	Premature	86
9.	Diare	41
10	Hysprung	37

Sumber : Rekam Medik RSUD Cianjur tahun 2013

 

Dari tabel 1.1 diatas diperoleh data bahwa asfiksia merupakan penyakit urutan pertama dari jumlah 10 besar penyakit pada bayi di RSUD Cianjur pada tahun 2012. Jumlah kasus letak sungsang dan asfiksia di RSUD Cianjur dari tahun 2011 sampai tahun 2013 dapat dilihat pada tabel 1.2 dibawah ini :

Tabel 1.2 Jumlah Kasus Letak Sungsang di RSUD Cianjur

No.	Tahun	Jumlah Persalinan Spontan	Jumlah Persalinan Sungsang	Presentase Kejadian (%)
1.	2011	3017	313	9,64
2.	2012	3847	395	10,2
3.	2013	3959	463	11,69

Sumber : Rekam Medik RSUD Cianjur Tahun 2014

Tabel 1.3 Angka Kejadian Asfiksia di RSUD Cianjur

No.	Tahun	Jumlah Persalinan Spontan	Kejadian Asfiksia	Presentase Kejadian (%)
1.	2011	3017	1156	38,3
2.	2012	3847	1231	32
3.	2013	3959	1260	31,8

Sumber : Rekam Medik RSUD Cianjur Tahun 2014

Berdasarkan tabel 1.2 dan 1.3 diperoleh data dari Rekam Medik RSUD Cianjur, terjadi penurunan presentase kejadian asfiksia pada bayi baru lahir pada tahun 2012 dan 2013 sebesar 0,2% (Rekam Medik RSUD Cianjur, 2013).

Di RSUD Cianjur pada tahun 2012 jumlah kematian bayi yang disebabkan asfiksia sebesar 87 (45,6%) dari 214 jumlah kematian sedangkan pada tahun 2013 jumlah kematian bayi karena asfiksia terjadi peningkatan sebesar 8,8% menjadi 104 (54,4%) dari 396 jumlah kematian. Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis tertarik melakukan penelitian tentang hubungan persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia di RSUD Cianjur tahun 2013.

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A.   Hasil Penlitian

Pada bab ini peneliti akan menyajikan data hasil penelitian dan pembahasan mengenai “Hubungan antara Persalinan Sungsang dengan Kejadian Asfiksia di RSUD Cianjur” dengan menggunakan analisis univariat untuk melihat gambaran distribusi dari masing-masing variabel dan analisis bivariat untuk melihat hubungan antara variabel independen dengan variabel dependen yang disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan presentase dengan jumlah sampel 364 bayi baru lahir.

1.   Analisis Univariat

a.      Gambaran Jenis Persalinan

Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Jenis Persalinan Di Ruang Perinatologi RSUD Cianjur Tahun 2013

Jenis Persalinan	Frekuensi (F)	Presentase (%)
Sungsang	112	30,8
Tidak Sungsang	252	69,2
Total	364	100

Berdasarkan tabel diatas diketahui dari 364 responden bayi baru lahir yang dirawat di RSUD Cianjur tahun 2013, sebagian besar responden lahir tidak sungsang sebanyak 252 (69,2%).

b.      Gambaran Kejadian Asfiksia

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Kejadian Asfiksia Di Ruang Perinatologi RSUD Cianjur Tahun 2013

Asfiksia	Frekuensi	Presentase (%)
Ya	168	46,2
Tidak	196	53,8
Total	364	100

Berdasarkan tabel diatas diketahui dari 364 responden bayi baru lahir yang dirawat di RSUD Cianjur tahun 2013, hampir sebagian responden tidak mengalami asfiksia sebanyak 196 (53,8%).

2.   Analisis Bivariat

Analisa bivariat pada penelitian ini bertujuan untuk menilai bagaimana hubungan antara variabel independen dan variabel dependen melalui uji statistik chi square.

Tabel 4.3 Distribusi Persalinan Sungsang Dengan Kejadian Asfiksia Di RSUD Cianjur Tahun 2013

Jenis Persalinan	Asfiksia						P. Value	POR (CI 95%)
	Ya	%	Tidak	%	n	%
Sungsang	84	75	28	25	112	100	0,000	2,250 (1,833 – 2,761)
Tidak Sungsang	84	33,3	168	66,7	252	100
Total	168	46,2	196	53,8	364	100

Berdasarkan tabel diatas, menunjukkan bahwa dari 112 bayi yang lahir sungsang sebanyak 84 (75%) mengalami asfiksia dan sebanyak 28 (25%) bayi tidak mengalami asfiksia. Sedangkan dari 252 bayi yang tidak sungsang sebanyak 84 (33,3%) mengalami asfiksia dan 168 (66,7%) tidak mengalami asfiksia.

Hasil uji statistik didapatkan nilai p value = 0,000 < nilai α 0,05 dengan demikian H₀ ditolak, yang berarti terdapat hubungan yang signifikan antara Persalinan Sungsang dengan Kejadian Asfiksia dengan POR 2,250 artinya bayi yang dilahirkan sungsang berisiko 2,2 kali lebih tinggi mengalami asfiksia dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tidak sungsang.

B.   Pembahasan

1.   Gambaran Jenis Persalinan

Berdasarkan hasil penelitian diatas, diketahui dari 364 bayi sebanyak 252 bayi (69,2%) lahir tidak sungsang dan sebanyak 112 (30,8%) lahir sungsang. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa sebagian besar bayi lahir tidak sungsang.

Pengaruh persalinan sungsang pada bayi yaitu dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pada jaringan otak, bayi asfiksia karena kemacetan saat persalinan kepala, kerusakan persendian dan tulang leher, serta kematian bayi karena asfiksia berat. Selain itu, dapat menyebabkan infeksi apabila persalinan berlangsung lama dan ketuban pecah pada pembukaan kecil. Sedangkan pengaruh persalinan sungsang pada ibu dapat menyebabkan perdarahan, robekan pada jalan lahir, dan infeksi (Manuaba, 2010).

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Supartini (2012), menunjukkan adanya hubungan antara paritas dengan letak sungsang. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa ibu yang telah melahirkan banyak anak rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya yang akhirnya menimbulkan kelainan letak sungsang (Prawirohardjo, 2008).

2.   Gambaran Kejadian Asfiksia

Berdasarkan hasil penelitian diatas, diketahui dari 364 responden bayi baru lahir hampir sebagian responden mengalami asfiksia sebesar 168 (46,2%).

Menurut Dharmasetiawani (2008), asfiksia menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian bayi baru lahir. Di Indonesia, angka kejadian asfiksia di rumah sakit provinsi Jawa Barat pada tahun 2008 ialah 25,2% dan angka kematian karena asfiksia di rumah sakit rujukan provinsi di Indonesia pada tahun 2008 sebesar 41,94%.        

Imtiaz et al (2009), di dalam Journal of Public Health and Safety menyebutkan bahwa penyebab utama kematian bayi adalah asfiksia intrapartum sebesar 21%. Penelitian oleh Rahman et al (2010), dalam Journal of Health Population and Nutrition mengenai penyebab kematian bayi menyebutkan bahwa asfiksia lahir menyumbangkan 45% sebagai penyebab kematian bayi dan penyebab salah satunya karena persalinan yang tidak terampil.

Asfiksia mempunyai dampak pada BBL yaitu pada otak dapat menyebabkan Ensepalo Hipoksis Iskemik, pada ginjal dapat menyebabkan gagal ginjal akut, pada jantung dapat menyebabkan gagal jantung, pada saluran cerna dapat menyebabkan Entero Kolitis Nekrotikans (Kosim, 2010). Asfiksia juga dapat menimbulkan cacat seumur hidup seperti buta, tuli, cacat otak, dan kematian (Safrina, 2011).

Dharmasetiawani (2008), mengemukakan bahwa faktor resiko terjadinya asfiksia dapat terjadi secara antepartum dan intrapartum. Faktor resiko antepartum adalah diabetes pada ibu, hipertensi kehamilan, hipertensi kronik, anemia janin, perdarahan pada trimester dua dan tiga, infeksi ibu, usia ibu kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun. Sementara faktor resiko intrapartum adalah seksio darurat, kelahiran dengan ekstraksi forsep atau vakum, letak sungsang, kelahiran kurang bulan, korioamnionitis, ketuban pecah lama (>18 jam sebelum persalinan), partus lama (>24 jam), kala dua lama (>2 jam), makrosomia, bradikardia janin persisten, prolaps tali pusat, solusio plasenta, plasenta previa, dan pendarahan intrapartum (Dharmasetiawani, 2008).

Tingginya kejadian asfiksia di RSUD Cianjur juga didukung oleh tingginya faktor resiko intrapartum yang dialami ibu seperti Ketuban Pecah Dini (KPD) dengan 1650 kasus (42,89%), partus lama 1052 kasus (27,3%), dan letak sungsang dengan 395 kasus (10,2%) (Rekam Medik RSUD Cianjur, 2013).

3.   Hubungan Antara Persalinan Sungsang dengan Kejadian Asfiksia

Berdasarkan hasil penelitian yang dapat dilihat pada tabel 4.3 Distribusi Persalinan Sungsang Dengan Kejadian Asfiksia Di RSUD Cianjur Tahun 2013, menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia pada bayi baru lahir. Dimana p value 0,000 < α 0,05. Didapatkan nilai POR 2,250 (1,833-2,761), sehingga diketahui bahwa bayi yang dilahirkan sungsang berisiko 2,2 kali lebih tinggi mengalami asfiksia.

Menurut teori Riyanto (2011), bila POR > 1 maka ada penyebab lain dari suatu kejadian. Persalinan sungsang merupakan faktor yang dapat menyebabkan asfiksia namun hal tersebut bukan faktor utama, dikarenakan ada faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan asfiksia.

Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Fahrudin (2011), yang menjelaskan bahwa ada hubungan yang bermakna antara persalinan sungsang dengan kejadian asfiksia (p value 0,045 ≤ α 0,05).

Hasil penelitian lain yang mendukung penelitian ini yaitu Merry Wijaya (2011), dikutip dari Jurnal IBI Jabar yang menyatakan bahwa bayi baru lahir dengan letak bokong/sungsang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya hipoksia dan asfiksia. Berdasarkan hasil penelitian, menyatakan bahwa resiko asfiksia pada bayi letak sungsang 11,04 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala (Jurnal IBI Jabar, 2011).

Menurut Faana (2011), dalam jurnal penelitiannya mengatakan bahwa sebagian besar bayi baru lahir yang dilahirkan dengan persalinan sungsang mengalami asfiksia ringan dan terdapat hubungan yang signifikan antara cara persalinan letak sungsang dengan kejadian asfiksia neonatorum.

Menurut Prawirohardjo (2008), pada persalinan letak sungsang dengan cara pervaginam kelahiran kepala yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu, bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas (Prawirohardjo, 2008).

Letak sungsang menyebabkan prognosis yang buruk pada ibu maupun bayi, pada ibu bisa berupa robekan pada perinium lebih besar, ketuban lebih cepat pecah, dan partus lebih lama, sehingga akan mudah terkena infeksi. Prognosis tidak begitu baik bagi bayi karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat yang terjepit antara kepala dan panggul, bayi dimungkinkan bisa menderita asfiksia (Manuaba, 2009).

Persalinan sungsang pervaginam dapat dibagi menjadi 3 tahap yaitu fase lambat pertama tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus, disebut fase lambat karena pada umumnya fase ini tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Kedua fase cepat yaitu tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut, disebut fase cepat karena dalam waktu < 8 menit (1-2 kali kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP, bila tali pusat terjepit dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. Dan fase terakhir yaitu fase lambat kedua dimana tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan intrakranial (Manuaba, 2009).

Dalam penelitian ini diketahui bahwa dari 112 bayi yang lahir sungsang sebanyak 75% mengalami asfiksia sedangkan dari 252 bayi yang lahir tidak sungsang masih ada sebesar 84 (33,3%) mengalami asfiksia.

Data tersebut menunjukkan bahwa masih terdapat penyebab lain dari asfiksia seperti faktor ibu yang meliputi preeklampsia dan eklampsia, perdarahan abnormal (plasenta previa dan solusio plasenta), partus lama atau partus macet, demam selama persalinan, infeksi berat (malaria, sifilis, tuberculosis/TBC, Human Immuno Deficiency Virus/HIV), dan kehamilan lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan). Selain itu, faktor tali pusat dapat menyebabkan terjadinya asfiksia, meliputi lilitan tali pusat, tali pusat pendek, simpul tali pusat, dan prolapsus tali pusat. Sedangkan faktor bayi meliputi bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan), persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forseps), kelainan bawaan (kongenital), dan air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan) (JNPK-KR, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Ai Yeyeh, dkk. 2009. Asuhan Kebidanan II. Jakarta : Trans Info Media.

Arikunto. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka Cipta.

_______. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka Cipta.

Budiman. 2010. Penelitian Kesehatan. Bandung : PT. Refika Aditama.

Cunningham F.G. 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC.

Depkes RI. 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 

Dharmasetiawani, N. 2008. Asfiksia dan Resusitasi Bayi Baru Lahir. Dalam : Kosim, M.S., dkk. Buku Ajar Neonatologi. Ed 1. Jakarta: Badan penerbit IDAI. 

Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur. 2010. http://www.cianjurkab.go.id Profil Kesehatan Kabupaten Cianjur tahun 2009. Cianjur.

Fahrudin, Perbandingan nilai APGAR pada bayi yang dilahirkan dengan persalinan normal dan persalinan dengan teknik SC, repository.usu.ac.id/bitstream/.../chapter%201.pdf.

Hannah ME, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-1383.

Hidayat, A. Aziz. 2007. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa Data. Jakarta : Salemba Medika.

_____________. 2009. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan

Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

IDAI. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Puspa Swara.

Imtiaz et al, Journal of Public Health and Safety, 2009.

Istikomah, Hubungan antara Persalinan SC dengan kejadian Asfiksia Pada BBL di RS Bakti Rahayu Surabaya, http.//share.stikesyarsis.ac.id.

JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Depkes RI.

Jurnal IBI Jabar Volume 2, 2011. Hubungan Kejadian Asfiksia dengan Pertus Spontan Presentasi Bokong. IBI Jawa Barat.

Kasdu, D. 2005. Solusi Problem Persalinan. Jakarta : Puspa Swara.         

Kosim, M. Soleh. 2010. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : IDAI.

Maya dan Fida. 2012. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Yogyakarta : D-Medika.

Manuaba. 2009. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Jakarta : EGC.

________. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Jakarta : EGC.

Notoatmodjo, Soekidjo, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Pemkab Cianjur. 2010. Bupati Cianjur, AKI dan AKB menurun, ¶ 1, http://www.cianjurkab.go.id diperoleh tanggal 3 Februari 2014. 

Prawirohardjo, S. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

_______________. 2008. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Rahman et al, Journal of Health Population and Nutrition, 2010.

Rekam Medik RSUD Cianjur. 2013.

Riyanto, A. 2011. Pengolahan dan Analisis Data Kesehatan. Yogyakarta : Mutia Medika. 

Safrina, Dampak Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir. Sumatera Utara, Medan. 

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 

SDKI. 2012. Angka Kematian Ibu dan Bayi di Indonesia. Diakses tanggal 25 Januari 2014. 

Seminar Nasional Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Pada Neonatus Melalui Implementasi Developmental Care, Unpad 10/6/2013. 

Stikes A. Yani. 2013. Pedoman Penulisan dan Petunjuk Karya Tulis Ilmiah

dan Skripsi. Cimahi : STIKES A. Yani.

Supartini, Jurnal Kebidanan 30, Hubungan Antara Usia Dan Paritas Dengan Letak Sungsang Pada Ibu Bersalin, digilib.unipasby.ac.id/bitstream/.../chapter%201.pdf.

WHO. 2009. Indonesia Country Profile. Tersedia http://www.who.int/making_pregnancy_safer/co.untries/ino.pdf. diakses tanggal 28 Januari, 2014. 

Wikndjosastro, Hanifa.  2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

__________________. 2008. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.