Tindakan Post Debridement

1.   Definisi Debridement

Pengertian debridemen adalah menghilangkan jaringan mati juga membersihkan luka dari kotoran yang berasal dari luar yang termasuk benda asing bagi tubuh.Caranya yaitu dengan mengompres luka menggunakan cairan atau beberapa material perwatan luka yang fungsinya utuk menyerap dan mengangkat bagian-bagian luka yang nekrotik.

(Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.Brunner & Suddarth ,2002.Suzzane C.Smeltzer Brenda G.Bare )

2.   Tujuan dilakukan Debridement

Tujuan dilakukannya debridement yaitu untuk mengeluarkan kontaminan dengan rasa nyeri yang minimal pada pasien serta trauma jaringan yang minimal pula.untuk luka yang kotor,mencelupkan bagian yang cidera ke dalam air yang sama dengan suhu tubuh , dapat meredakan nyeri dan dapat membantu menghilangka debris.

(Manajemen luka Moya J.Morison,2004.EGC)

Debris yang tertahan dan jaringan mati harus dibersihkan dengan tindakan eksisi bedah dan pembersihan mekanis.debridemen mekanis akan dibicarakan kemudian.

Debridemen bedah terdiri atas eksisi jaringan mati, jaringan terkontaminasi hebat dan daerah tidak teratur yang dapat mengganggu penutupan luka. Untuk debridemen ini digunakan skapel tahan karat.

A.  Eksisi Total Luka :metode debridemen paling sederhana dengan melakukan eksisi luka menyeluruh sehingga didapat daerah pembedahan yang luas.Perhatian :eksisi total ini hanya dilakukan untuk luka yang tidak melibatkan organ – organ khusus,Pada tangan dan wajah, dilakukan debridemen selektif. 
 B. Debridement selektif : Pada beberapa situasi, cara terbaik adalah membersihkan luka secara mekanis, kemudian dilakukan debridemen selektif pada semua jaringan mati. Tidak perlu melakukan tes laboratorium untuk melakukan vabilitas jaringan, yang berarti jaringan harus dinilai melalui inspeksi yang cermat. Tanda dari jaringan nekrosis berupa adanya warna abu-abu atau kehitaman dan ketika diinsisi hanya timbul sedikit pendarahan. Semua jaringan mati kecuali jariangan fibrosa, harus dibersihkan.

Tepi luka yang tidak teratur atau robek-robek menunjukan luka hebat jaringan lokal dan harus diratakan. Jika pada evaluasi awal atau selanjutnya, tampak bahwa debrideman akan mencegah penutupan luka tanpa takanan, maka konsultasi dengan seorang ahli bedah. Kulit yang menonjol karena trauma harus dinilai secara seksama apakah terdapat pengisian kapiler dan kongesti vena. Adanya pengisian kapiler yang cepat atau sianosis di daerah tersebut menunjukan adanya obstruksi vena. Bila terdapat batas yang jelas avtara daerah normal dengan abnormal maka bagian yang abnormal harus dieksisi. Jika di daerah perfusi tidak mempunyai batas tegas maka luka harus dibersihkan dan diamati dengan seksama. Konsultasi dengan ahli bedah mungkin diperlukan.

(Perawatan Luka & Penderit Perlukaan Ganda,R.L Walton.MD,W.E Matory,Jr.MD,D.D Trunkey,MD,edisi 2 EGC

3.   Prinsip-prinsip dalam tindakan debridemen pada terapi fraktur terbuka

Pada fraktur terbuka, pemilihan cara-cara pengelolaan fraktura acapkali secara prinsipil dipengaruhi oleh bahaya infeksi, kegagalan penyembuhan luka dan osteomyelitis. Kelambatan penyambungan tulang dan tidak adanya penyambungan lebih sering terjadi pada fraktur terbuka. Kesembuhan luka, disamping penyambungan fraktura dalam posisi yang baik, merupakan suatu tujuan.

Penatalaksanaan debridemen pada luka fraktur terbuka;

Meskipun infeksi pada luka akibat kontaminasi bakteri yang biasanya berlangsung pada saat cedera, namun jaringan mati serta benda asing yang tertinggal di dalam luka merupakan faktor predisposisi terjadinya sepsis. Oleh karena itu, pembedahan segera merupakan indikasi untuk menghilangkan pabulum atau unsur-unsur yang menyebabkan sepsis ini.

Kulit di daerah yang luka dibersihkan secara luas dan diteliti untuk persiapan operasi. Luka ditutup dengan duk steril sehingga cairan yang digunakan untuk mencuci kulit tidak mengalir ke dalam luka. Bulu-bulu pada kulit di sekitar luka harus dicukur. Tepi kulit yang rusak haus dieksisi dengan memperhatikan bahwa kulit sangat penting artinya dan diperlukan bagi kesembuhan luka primer ;bagian tepi yang harus dibuang hanyalah bagian yang sudah hancur dan tidak vital lagi.Insisi pada kulit dan pascia harus cukup panjang sehingga seluruh luka laserasi jaringan yang dalam dapat terbuka. Semua jaringan yang mati dan tidak vital harus dikeluarkan. Otot yang tidak berdarah ketika terpotong atau otot yang tidak mengerut ketika dijepit oleh pinset merupakan otot yang sudah mati dan harus dibuang. Otot yang berdarah tetapi tidak mengerut ketika dijepit mungkin masih hidup, namun semua ujung otot yang robek atau serabut-serabut otot yang terpisah harus digunting engan rapih. Semua benda asing, kecusli pecahan peluru yang tertanam sngat dalam atau sulita dicapai, juga perlu dikeluarkan. Semua tempat yang berdarah haruus dicari dan diikat.

Bagian-bagian yang penting-nervus, tendon, pembuluh-pembuluh darah yang besar dan liganemtum-harus harus dibersihkan secara mekanis ;daerah tendon dan ligamentum yang compang-camping harus di rapihkan sehemat mungkin sedangkan strukturnya dibiarkan.pecahan tulang yang kecil dan sudah terlepas dari jaringan lunak dapat dikeluarkan. Fragmen tulang yang besar, sekalipun sudah terpisah dari bagian lunak harus dibiarkan pada tempatnya. Fragmen tulang yang besar dan mengalami avulsio total harus dicelupkan dengan segera kedalam larutan antibiotik dan dibiakan di dalam larutan tersebut sampai lukanya selesai dipersiapkan untuk tindakan operasi mengembalikan fragmen tulang tersebut. Tulang merupakan struktur yang amat penting. Secara umum, lebih baik membuat kesalahan dengan membuang terlalu sedikit fragmen tulang daripada terlalu banyak. Ujung tulang yang kotor harus dibersihkan secara cermat, kalau perlu dengan menggunakan sikat atau alat curett sehingga kotoran yang terbenam dapat dikeluarkan.

Rongga luka yang telah menjalani debridement harus dibersihkan oleh lvage mekanis, dari dalam ke luar. Dengan larutan garam fisiologis hangat dalam jumlah yang berlebihan. Tindakan lavage akna mengeluarkan kuman-kuman yang mencemari luka dan menghilangkan banyak partikel halus yang sudah terlepas tetapi belum dikeluarkan karena tidak kelihatan.

Preparat antibiotik tidak mencegah terjadinya sepsis luka. Antibiotik tidak memiliki pengaruh atas nekrosis jaringan yang progresif akibat enzim proteolitik dekomposisi hematoma dan jaringan mati. Juga, jaringan mati dalam luka tidak dapat disterilisasi. Pecursor infeksi lokal trsebut harus dilenyapkan dengan tindakan debridement yang memadai.

(Perawatan Dini Penderita Cedera,American College Of Surgeons,yayasan essentia medica 1983 )

4.   Tindakan Debridemen dan posisi terbuka

   1.     Penderita diberi toksoid,ATS atau tetanus human globuli.

         2.        Antibiotika untuk kuman gram positif dan negatif dengan dosis tinggi

         3.   Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka

         4.    Torniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup

   5.    Setelah dalam narkose seluruh eksremitas dicuci selama 5-10 menit dan di cukur

       6.    Luka diiirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi (jet lavage)

        7.    Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping)

     8.    Eksisi luka lapis demi lapis. Eksisi kulit, subkutis, fassia, otot. Otot-otot yang tidak vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum dibuang. Fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas dipertahankan

      9.    Bila letak luka tidak menguntungkan maka untuk reposisi terbuka dibuat insisi baru yang biasa dipergunakan,misalnya fraktur femur dengan fragmen distal menembus dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka dipakai approach posterolateral biasa

      10.  Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila ditutup setelah satu minggu setelah oedema menghilang. Luka untuk reposisi terbuka dijahit primer

       11.  Fiksasi yang baik adalah fiksasi eksterna. Bagi yang sudah berpengalaman dan di rumah sakit dengan perlengkapan yang baik, pengguna fiksasi interna dapat dibenarkan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sirkuler dengan jendela atau traksi dapat digunakan dan kemudian dapat diencanakan untuk fiksasi interna setelah luka sembuh (delayed interna fixation). Pemakaian antibiotika diteruskan untuk 3 hari dan bila diperlukan debridement harus diulang.

(Ilmu bedah, 1995.Bina Rupa Aksara,FKUI Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran UI/RS. Dr.CiptoMangun Kusumo)