Cerebral palsy merupakan kelainan motorik yang banyak diketemukan pada anak-anak. Pada waktu itu kelainan ini dikenal sebagai penyakit dari Little. Sigmund Freud menyebut kelainan ini dengan istilah “Infantil Cerebral Paralysis”. Sedangkan Sir William Osler adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah “cerebral palsy”. Nama lainnya adalah “Static encephalopathies of childhood”.
Angka kejadiannya sekitar 1-5 per 1000 anak laki-laki lebih banyak daripada wanita. Sering terdapat pada anak pertama, mungkin karena anak pertama lebih sering mengalami kesulitan pada waktu dilahirkan. Angka kejadiannya lebih tinggi pada bayi BBLR dan anak-anak kembar. Umur ibu sering lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara.
A. DEFINISI
Cerebral palsy adalah ensefalopatistatis yang mungkin di definisikan sebagai kelainan postur dan gerakan non-progresif,sering disertai dengan epilepsy dan ketidak normalan bicara,penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau lesi otak yang sedang berkembang.
(Behrman:1999,hal 67-70)
Cerebral palsy ialah suatu gangguan nonspesifik yang disebabkan oleh abnormalitas system motor piramida (motor kortek,basal ganglia dan otak kecil)yang ditandai dengan kerusakan pergerakan dan postur pada serangan awal.
(Suriadi Skep : 2006,hal 23-27)
Cerebral palsy adalah kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif,terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) serta merintangi perkembangan otak normal denga gambaran klinik dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis ,gangguan ganglia basal dan sebelum juga kelainan mental.
(Ngastiyah : 2000,hal 54-56)
B. ETIOLOGI
Penyebab Cerebral palsy dapat dibagi menjadi dalam 3 bagian :
1. Pranatal
1. Infeksi intrauterin : TORCH,sifilis,rubella,toksoplasmosis,sitomegalovirus
2. Radiasi
3. Asfiksia intrauterin (abrupsio plasenta previa,anoksia maternal,kelainan umbilicus,perdarahan plasenta,ibu hipertensi,dan lain-lain)
4. Toksemia grafidarum
2. Perinatal
a. Anoksia/hipoksia
b. Perdarahan otak
c. Prematuritas
d. Ikterus
e. Meningitis purulenta
3. Postnatal
a. Trauma kepala
b. Meningitis/ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan
c. Racun : logam berat
d. Luka Parut pada otak pasca bedah
Beberapa penelitian menyebutkan factor pranatal dan perinatal lebih berperan dari pada factor pascanatal.Studi oleh nelson dkk(1986) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah,asfiksia saat lahir,iskemia pranatal,faktor penyebab Cerebral palsy.
Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat akhir,sedangkan factor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan Cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan.Sedangkan faktor pascanatal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun.(Hagbreg dkk,1975),atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley,1982),atau sampai 16 tahun (Perlstein,Hod,1964)
C. GEJALA
Gejala biasanya timbul sebelum anak berumur 2 tahun dan pada kasus yang berat,bisa muncul pada saat anak berumur 3 bulan.
Gejalanya bervariasi,mulai dari kejanggalan yang tidak tampak nyata sampai kekakuan yang berat,yang menyebabkan bentuk lengan dan tungkai sehingga anak harus memakai kursi roda.
Cerebral palsy Dibagi menjadi 4 kelompok :
1. Tipe spastic atau pyramidal (50% dari semua kasus CP,otot-otot menjadi kaku dan lemah
Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :
a) HIpertoni (fenomena pisau lipat)
b) Hiperrefleksi yag disertai klonus
c) Kecenderungan timbul kontraktur
d) Reflex patologis
Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut :
a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama
b) Spastik diplegia,mengenai keempat anggota gerak,anggota gerak atas sedikit lebih berat.
c) Kuadriplegi,mengenai keempat anggota gerak,anggota gerak atas sedikit lebih berat.
d) Monopologi,bila hanya satu anggota gerak.
e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah,biasanya merupakn varian dan kuadriplegi.
2. Tipe disginetik (koreatetoid,20% dari semua kassus CP),otot lengan,tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan,menggeliat dan tak terkendali;tetapi bisa juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang. Luapan emosi menyebabkan keadaan semakin memburuk,gerakan akan menghilang jika anak tidur.
3. Tipe ataksik, (10% dari demua kasus CP)terdiri dari tremor,langkah yang goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh, gangguan kooordinasi dan gerakan abnormal.
4. Tipe Campuran (20% dari semua kasus CP),merupakan gabungan dari 2 jenis diatas ,yang sering ditemukan adalah gabungan dari tipe spastik dan koreoatetoid.
Berdasarkan derajat kemampuan fungsional :
1) Ringan :
Penderita masih bisa melakukan pekerjaan/aktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.
2) Sedang
Aktifitas sangat terbatas.penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri,dapat bergerak dan berbicara. Dengan pertolongan secara khusus,diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri,berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak,bergaul ,hidup di tengah masyarsakat dengan baik.
3) Berat
Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat sedikit hasilnya.sebaiknya penderita seperti ini ditampung dengan retardasi mental berat,atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.
Gejala lain yang juga bisa dimukan pada CP :
· Kecerdasan dibawah normal
· Keterbelakangan mental
· Kejang/epilepsy (trauma pada tipe spastik)
· Gangguan menghisap atau makan
· Pernafasan yang tidak teratur
· Gangguan perkembangan kemampauan motorik (misalnya menggapai sesuatu, duduk , berguling ,merangkak , berjalan)
· Gangguan berbicara (disatria)
· Gangguan penglihatan
· Gangguan pendengaran
· Kontraktur persendian
· Gerakan menjadi terbatas
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis cerebral palsy tergantung dari bagian dan luas jaringan otak yang mengalami kerusakan :
1. Spastisitas
Terdapat peninggian tonus otot dan reflek yang disertai dengan klonus dan reflek Babinski kerusakan yaitu :
a. Monoplegia / monoparesis
Kelumpuhan keempat anggota gerak,tapi salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya.
b. Hemiplegia / hemiparisis
Kelumpuhan lengan dan tungkai dipihak yang sama.
c. Diplegia / diparesis
Kelumpuhan keempat anggota gerak,tapi tungkai lebih hebat dari pada lengan.
d. Tetraplegia / tetraparesis
Kelumpuhan keempat anggota gerak,tapi lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai yang lain.
2. Tonus otot yang berubah
Bayi pada usia bulan pertama tampak flasid dan berbaring seperti kodok terlentang, sehingga tampakseperti keainan pada “lower motor neuron“ menjelang umur 1 tahun berubah menjadi tonus otot dari rendah hingga tinngi. Golongan ini meliputi 10-20% dari kasus “cerebral palsy”
3. Ataksia
Ialah gangguan koordinasi kerusakan terletak di serebulum, terdapat kira-kira 5% dari kasus “cerebral palsy”
4. Gangguan pendengaran
Terdapat pada 5-10% anak dengan “cerebral palsy”.gangguan berupa kelainan neurogen terutama persepsi nada tinggi,sehingga sulit menangkap kata-kata.
5. Gangguan bicara
Disebabkan oleh gangguan pendengaran atau retardasi mental. Gerakan yang terjadi dengan sendirinya dibibir dan dilidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot sehingga sulit membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur.
6. Gangguan mata
Biasanya berupa strabismus convergen dan kelainan refraksi, asfiksia berat, dapat terjadi katarak, hampir 25% penderita “cerebral palsy” menderita kelainan mata.
E. PATOFISIOLOGI
- Adanya malformasi pada otak, penyumbatan pada vaskuler, atropi, hilangnya neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrower gry, saluran sulci dan berat otak rendah.
- Anoxia merupakan penyebab yang berarti dengan kerusakan otak, atau sekunder dari penyebab mekanisme yang lain. CP (Cerebral Palsy) dapat dikaitkan dengan premature yaitu spastic displegia yang disebabkan oleh hypoxic infarction atau hemorrhage dalam ventrikel.
- Type athetoid / dyskenetik disebabkan oleh kernicterus dan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, adanya pigmen berdeposit dalam basal ganglia dan beberapa saraf nuclei cranial. Selain itu juga dapat terjadi bila gangsal banglia mengalami injury yang ditandai dengan idak terkontrol; pergerakan yang tidak dosadari dan lambat.
- Type CP himepharetic, karena trauma pada kortek atau CVA pada arteri cerebral tengah. Cerebral hypoplasia; hipoglicemia neonatal dihubungkan dengan ataxia CP.
- Spastic CP yang paling sering dan melibatkan kerusakan pada motor korteks yang paling ditandai dengan ketegangan otot dan hiperresponsif. Refleks tendon yang dalam akan meningkatkan dan menstimulasi yang dapat menyebabkan pergerakan sentakan yang tiba-tiba pada sedikit atau semua ektermitas.
- Ataxic CP adanya injury dari serebelum yang mana mengatur koordinasi, keseimbangan dan kinestik. Akan tampak pergerakan yang tidak terkoordinasi pada ekstremitas aras bila anak memegang / menggapai benda.
- Rigid / tremor / atonic CP ditandai dengan kekakuan pada kedua otot fleksor dan ekstensor. Type ini mempunyai prognosis yang buruk karena ada deformitas multiple yang terkait dengan kurangnya pergerakan aktif.
- Secara umum cortical dan antropy cerebral menyebabkan beratnya kuadriparesis dengan retardasi mental dan microcephaly.
| Prenatal · Infeksi intra uterin · Radiasi · Asfiksia intrauterin · Toksemia gravidarum |
| Perinatal · Anoksia/hipoksia · Perdarahan · Prematuritas · Ikterus · Meningitis purulenta |
| Post natal · Trauma kepala · meningitis |
| otak |
| Bilirubin masuk ke ganglion basal |
| Kernicterus & peny.hemolitik |
| Pigmen berdeposit dalam ganglia basal |
| Injury basal ganglia |
| Kerusakan jaringan otak tetap |
| Penyumbatan CSS |
| Penekanan kortek serebri |
| Perdarahan diruang subdural |
| hidrosefalus |
| Kelumpuhan spastik |
| Perdarahan diruang subarakhnoid |
F. KOMPLIKASI
| Kelainan | Frekuensi | Tipe Cerebral Palsy |
| 1. Retardasi mental 2. Epilepsi 3. Kelainan Virus § Strabismus § Kelalinan refraksi § Hemianopsia 4. Kelainan pendengaran 5. Disartria 6. Kelainan kortikal sensori 7. Pertumbuhan ekstremitas tidak simetris 8. Skoliosis 9. Dismofogenesis 10. Kontraktur sendi 11. Defisit persepsi | 75% 25-50% 75% 25-50% 25% 25% 25% 25-50% 25-50% 25% 25% 7% 25-50% | Atonik, rigid, spastik kuadriparesis Hemiplegra, spastik kuadriparesis Spastik diplegra dan kuadriparesis Spastes atheroid Hemiplegra Post kern ikterus Athetoid, spastik kuadriparesis Hemiplegra Hemiplegra Spastik yang berat, spastik athetoid Spastik Spastik Spastik |
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Mental subnormal
2. Retardasi motorik terbatas
3. Tahanan volunter terhadap gerakan pasif
4. Kelainan persendian
5. Cara berjalan yang belum stabil
6. Gerakan normal
7. Berjalan berjinjit
8. Pemendekan kongenital pada gluteus maksimus, sastrak nemius atau hamstring
9. Kelemahan otot-otot pada miopati, hipotoni atau palsy erb
10. Lain penyebab dari gerakan involunter
11. Penyakit-penyakit degeneratif pada susunan saraf
12. Kelainan pada medala spinalis
13. Sindrom lain
H. PENGOBATAN / TERAPI
Tapi tidak dapat disembuhkan dan merupakan kelainan yang berlangsung seumur hidup. Tetapi banyak hal yang dapat dilakukan agar anak bisa hidup semandiri mungkin.
Pengobatan yang dilakukan biasanya tergantung kepada gejala dan bisa berupa :
- Terapi fisik
- Loraces (penyangga)
- Kaca mata
- Alat bantu dengar
- Pendidikan dan sekolah khusus
- Obat anti kejang
- Obat pengendur otot (untuk mengurangi tremor dan kekakuan) : baclofen dan diazepam
- Terapi okupasional
- Bedah ortopedik / bedah saraf, untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi
- Terapi wicara bisa memperjelas pembicaraan anak dan membantu mengatasi masalah makan
- Perawatan (untuk kasus yang berat)
Jika tidak terdapat gangguan fisik dan kecerdasan yang berat, banyak anak dengan cp yang tumbuh secara normal dan masuk ke sekolah biasa. Anak lainnya memerlukan terapi fisik yang luas.pendidikan khusus dan selalu memerlukan bantuan dalam menjalani aktivitasnya sehari-hari.
Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk mengendalikan pefluks gastroesofageal.
Prognosis
Dinegara yang telah maju misalnya Inggris dan Skandinavia, terdapat 20-25% pasien palsi serebral sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institusi palsi serebral. Prognosis pasien dengan manifestasi motor yang ringan baik, makin banyak manifestasi penyertanya dan makin baik berat manifestasi motornya, makin buruk prognosisnya.
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Identifikasi anak yang mempunyai resiko
§ Angka kejadian sekitar 1-5 per 1000 anak
2. Jenis kelamin
§ Laki-laki lebih banyak daripada wanita
3. Kap iritabel anak, kesukaran dalam makan, perkembangan terlambat, perkembangan pergerakan kurang, postur tubuh yang abnormal, refleks bayi yang persisten, ataxic, kurangnya tonus otot.
4. Monitor respon untuk bermain
5. Kap fungsi intelektual anak
à Pemeriksaan Fisik
§ Muskuluskeletal : - spastisitas
- ataksia
§ Neurosensory : - gangguan menangkap suara tinggi
- gangguan bicara
- anak berliur
- bibir dan lidah terjadi gerakan dengan sendirinya
- strabismus konvergen dan kelainan refraksi
§ Eliminasi : - konstipasi
§ Nutrisi : - intake yang kurang
à Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
§ Pemeriksaan pendengaran (untuk menetukan status pendengaran)
§ Pemeriksaan penglihatan (untuk menentukan status fungsi penglihatan)
§ Pemeriksaan serum, antibody : terhadap rubela, toksoplasmosis dan herpes
§ MRI kepala / CT scan menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaaan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel.
§ EEG : mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum (ensefalins) / volsetasenya meningkat (abses)
§ Analisa kromosom
§ Biopsi otot
§ Penilaian psikologik
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesukaran menelan dan meningkatnya aktivitas
3. Gangguan aktivitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif
4. Resiko tinggi terhadap trauma b/d ataksia dan kelemahan umum
5. Perubahan perfusi jaringan b/d edema serebral yang mengubah / menghentikan aliran darah arteri / vena
6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d penekanan respon inflamasi (akibat – obat)
7. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi
III. INTERVENSI
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik
Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, diharapkan berkurangnya resiko cidera.
Kriteria hasil : - menyatakan pemahaman faktor yang menyebabkan cidera
- menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan untuk melindungi diri dari cidera.
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Ajarkan pola makan yang teratur Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan / kegiatan, pertahankan kebersihan mulut anak Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi | Memberikan intake yang adekuat dan menghindari terjadinya komplikasi / memperberat penyakit lebih lanjut Meningkat kerja sistem endorphin sehingga meningkatkan kemauan untuk makan Meningkatkan gizi anak |
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b/d kesukaran menelan dan meningkatnya aktivitas
Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, klien diharapkan nutrisi menjadi adekuat.
Kriteria hasil : - adanya kemajuan peningkatan berat badan
- tidak mengalami tanda-tanda malnitrisi
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Ajarkan gerakan Px dalam melaksanakan ADL Bantu Px untuk memenuhi kebutuhannya Perhatikan posisi penderita pada waktu istirahat / tidur | Mengurangi terjadinya cidera yang dapat memperparah kondisi Px Anak mempunyai banyak kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri karena keterbatasan Untuk mencegah kontraktor |
3. Gangguan aktifitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif
Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, tidak terjadi gangguan aktivitas lagi.
Kriteria hasil : - aktivitas berjalan normal
- tidak ada keluhan terhadap gerakan yang dilakukan
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Berikan aktifitas ringan yang dapat dikerjakan anak Libatkan anak dalam mengatur jadwal harian dan memilih aktifitas yang diinginkan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi Anjurkan keluarga turut membantu program latihan di rumah | Anak dapat meningkatkan kemampuan yang dimiliki anaknya walaupun terbatas Membantu pemenuhan kebutuhan |
4. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi
Tujuan : setelah dilaksanakan perawatan, diharapkan pengetahuan akan perawatan dan terapi meningkat.
Kriteria hasil : - menyatakan pemahaman terhadap perawatan dirumah dan kebutuhan terapi
- melakukan perilaku / perubahan pola hidup untuk memperbaiki status kesehatan
- kebutuhan terapi dapat dipenuhi
| INTERVENSI | RASIONAL |
| Berikan informasi dalam bentuk-bentuk dan segmen yang singkat dan sederhana Diskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan yang lama Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein / karbohidrat yang dapat diberikan / dimakan dalam jumlah kecil tetapi sering | Menurunnya rentang perhatian pasien dapat menurunkan kemampuan untuk menerima / memproses dan mengingat / menyimpan informasi yang diberikan Proses pemulihan dapat berlangsung dalam beberapa minggu / bulan dan informasi yang tepat mengenai harapan dapat menolong pasien untuk mengatasi ketidakmampuannya dan juga menerima perasaa tidak nyaman yang lama Meningkatkan proses penyembuhan, makan-makanan jumlah kecil tetapi sering akan memerlukan kalori yang sedikit pada proses metabolisme, menurunkan iritasi lambung dan mungkin juga meningkatkan pemasukan secara total |
IV. IMPLEMENTASI
1. Resiko cidera b/d gangguan pada fungsi motorik
§ Mengajarkan pola makan yang teratur
§ Menganjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan / kegiatan
§ Mempertahankan kebersihan mulut anak
§ Mengkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesukaran menelan dan meningkatnya aktifitas
§ Mengajarkan gerakan Px dalam melaksanakan ADL
§ Membantu Px untuk memenuhi kebutuhannya
§ Memperhatikan posisi penderita pada waktu istirahat / tidur
3. Gangguan aktifitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif
§ Memberikan aktivitas ringan yang dapat dikerjakan anak
§ Melibatkan anak dalam mengatur jadwal harian dan memilih aktifitas yang diinginkan
§ Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi
§ Menganjurkan keluarga turut membantu program latihan dirumah
4. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi
§ Memberikan informasi dalam bentuk-bentuk dan segmen yang singkat dan sederhan
§ Mendiskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan yang lama
§ Memberikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein / karbohidrat yang dapat diberikan / dimakan dalam jumlah kecil tetapi sering.
V. EVALUASI
§ Menyatakan pemahaman faktor yang menyebabkan cidera
§ Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi
§ Aktifitas berjalan dengan normal
§ Adanya kemajuan peningkatan berat badan
